| 時刻 |
月 日 (土曜) |
月 日 (日曜) |
月 日 (月曜) |
月 日 (火曜) |
月 日 (水曜) |
月 日 (木曜) |
月 日 (金曜) | 週の平均 |
| A)起床時刻 |
( : ) |
( : ) |
( : ) |
( : ) |
( : ) |
( : ) |
( : ) | |
| B)呼吸法 | ||||||||
| C)行動＝自宅 | ||||||||
| D)行動＝外 | ||||||||
| E)健康法＝身体/こころ | ||||||||
| F)趣味・好きなこと | ||||||||
| G)仕事・手伝い | ||||||||
| H1)コミュニケ＝家族 | ||||||||
| H2)コミュニケ＝社会 | ||||||||
| 実践合計点(A〜H2) | ||||||||
| J1)気分・意欲 | ||||||||
| J2)身体症状 | ||||||||
| J3)自己評価・満足度 | ||||||||
| 症状合計点(J1〜J3) |
| A)生活スタイル |
起床時刻＝１点（７時まで起床）、２点（８時まで起床） ３点（１０時まで起床）、４点（それより遅く起床） | |||
| B)呼吸法 |
呼吸法を実施した時間（１日合計）＝１点（31分以上）、２点（16分-30分） ３点（15分-1分）、４点（全然しなかった） | |||
| C)行動時洞察法＝自宅で |
自宅で＝自動思考に落ちないように気をつけていた。 点数＝（１点）よく気をつけていた、（２点）大体できた （３点）まあまあ、（４点）油断ばかりして考えることが多かった | |||
| D)行動時洞察法＝外で |
外出先で、職場で、学校で＝自動思考に落ちないように気をつけていた。 点数＝（１点）よく気をつけていた、（２点）大体できた （３点）まあまあ、（４点）油断ばかりして考えることが多かった | |||
| E)健康法＝身体/こころ |
身体を動かす（指運動、フリフリグッパー体操、散歩、ジョギング、自分の好きな健康法） 点数＝（１点）１時間以上、（２点）30-59分、（３点）29-10分、（４点）9分以下 | |||
| F)趣味・好きなこと |
趣味・好きなこと・音楽・読書・音読・写経・計算、など（テレビはカウントしない） 点数＝（１点）１時間以上、（２点）30-59分、（３点）29-10分、（４点）9分以下 | |||
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G)仕事・家事・手伝い |
本来の勤務、家事、家事手伝い、部屋の掃除整理、家族の肩たたき、草取り、リハビリ、 訓練等。（１点）１時間以上、（２点）30-59分、（３点）29-10分、（４点）9分以下 | |||
| H1)コミュニケーション＝家族 |
家族のそばにいた時間、家族と会話した時間。（部屋で一人でいた時間は除く） 点数＝（１点）１時間以上、（２点）30-59分、（３点）29-10分、（４点）9分以下 | |||
| H2)コミュニケーション＝社会へ |
運動した時間以外で、外出してコミュニケーションの機会を持つ（公共の場所、友人、 患者会、グループ・カウンセリング、など）（病院、個別カウンセリングは除く） 点数＝（１点）１時間以上、（２点）30-59分、（３点）29-10分、（４点）9分以下 | |||
| 症状の程度/満足度 | これ以下は、実行したことではなくて、(症状の程度)です。 | |||
| J1)抑うつ気分・意欲の程度 |
避けることのできない＜気分の悪さ・意欲＞は、１日全体で評価して、どうですか。
点数＝（１点）大変調子よかった、（２点）かなりよかった （３点）まあまあ、（４点）かなり悪かった | |||
| J2)身体症状のひどさ |
身体症状の程度は、どうでしたか（疲労感、頭痛、おなか、など身体の不調）
点数＝（１点）大変調子よかった、（２点）かなりよかった （３点）まあまあ、（４点）かなり悪かった | |||
| J3)自己評価・満足度 |
総合して、今日の満足度はどうでしたか。 （症状があっても、感謝、希望あり、満足に暮らせたということもありえる） 点数＝（１点）大変満足、（２点）かなり満足、（３点）やや不満、（４点）不満 | |||